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Formulario
Entre Pareja
Su esposo(a) es residente permanente o ciudadano americano?
SI
NO
Si es que se divorciaron, fue menos de 2 años atrás?
SI
NO
Su pareja abusa de alcohol?
SI
NO
Su pareja abusa de droga?
SI
NO
Su pareja ha ido a la carcel?
SI
NO
Su pareja ha padecido de depresión y/o ansiedad?
SI
NO
Le impide ver a su familia o amistades?
SI
NO
Controla sus movimientos continuamente, con quien esta o a donde va?
SI
NO
Tiene que pedirle permiso para salir a algún lado?
SI
NO
Lo/a acusa constantemente de serle infiel o coquetear con otras personas?
SI
NO
Le insulta y le hace sentirse mal con usted mismo(a)?
SI
NO
Le humilla o menosprecia enfrente de otra gente?
SI
NO
Le asusta o atemoriza a propósito de cualquier manera?
SI
NO
Es explosivo y hay que cuidar que no se enoje?
SI
NO
Le amenaza con hacerle daño a usted o alguna persona querida?
SI
NO
Le ha cumplido alguna amenaza?
SI
NO
Controla sus gastos o le quita su dinero?
SI
NO
Le hace sentir culpable por todo?
SI
NO
Le ha criticado su físico o su forma de vestir?
SI
NO
Le amenaza por su estatus migratorio?
SI
NO
Le impede trabajar o que aprenda Ingles?
SI
NO
Violencia Fisica:
Ha hecho hoyos en sus paredes?
SI
NO
Le abofetea o le tira objetos que pueden herirlo(a)?
SI
NO
Le empuja, arrincona, sacude o jala del pelo?
SI
NO
Le golpea con el puño o algo que pueda herirla/o?
SI
NO
Le patea, arrastra o le ha dado golpizas?
SI
NO
Le ha estrangulado o ha intentado estrangularlo(a)?
SI
NO
Ha intentado quemarlo(a)?
SI
NO
Ha usado una pistola, cuchillo u otra arma en su contra
o ha amenazado con usarla?
SI
NO
Destruye sus pertenencias o objetos de valor para usted?
SI
NO
Ha hecho daño a sus paredes o su hogar?
SI
NO
Ha hecho daño alguna vez a sus mascotas en el hogar?
SI
NO
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