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Formulario
Entre Pareja
Información General
¿Su esposo(a) es residente permanente o ciudadano(a) estadounidense?
SI
NO
Si se divorciaron, ¿fue hace menos de 2 años?
SI
NO
¿Su pareja abusa del alcohol?
SI
NO
¿Su pareja abusa de las drogas?
SI
NO
¿Su pareja ha ido a la cárcel?
SI
NO
¿Su pareja ha padecido de depresión y/o ansiedad?
SI
NO
¿Le impide ver a su familia o amistades?
SI
NO
¿Controla sus movimientos continuamente, con quién está o a dónde va?
SI
NO
¿Controla sus movimientos continuamente, con quién está o a dónde va?
SI
NO
¿Lo/la acusa constantemente de serle infiel o de coquetear con otras personas?
SI
NO
¿Le insulta y le hace sentirse mal consigo mismo(a)?
SI
NO
¿Le humilla o menosprecia frente a otras personas?
SI
NO
¿Le asusta o atemoriza a propósito de cualquier manera?
SI
NO
¿Es explosivo(a) y hay que tener cuidado de que no se enoje?
SI
NO
¿Le amenaza con hacerle daño a usted o a alguna persona querida?
SI
NO
¿Ha cumplido alguna amenaza?
SI
NO
¿Controla sus gastos o le quita su dinero?
SI
NO
¿Le hace sentir culpable por todo?
SI
NO
¿Le ha criticado su físico o su forma de vestir?
SI
NO
¿Le amenaza por su estatus migratorio?
SI
NO
¿Le impide trabajar o aprender inglés?
SI
NO
Violencia Física
¿Ha hecho hoyos en las paredes?
SI
NO
¿Le abofetea o le lanza objetos que pueden herirlo(a)?
SI
NO
¿Le empuja, arrincona, sacude o jala del pelo?
SI
NO
¿Le golpea con el puño o con algo que pueda herirlo(a)?
SI
NO
¿Le patea, arrastra o le ha dado golpizas?
SI
NO
¿Le ha estrangulado o ha intentado estrangularlo(a)?
SI
NO
¿Ha intentado quemarlo(a)?
SI
NO
¿Ha usado una pistola, cuchillo u otra arma en su contra
o ha amenazado con usarla?
SI
NO
¿Destruye sus pertenencias u objetos de valor para usted?
SI
NO
¿Ha dañado sus paredes o su hogar?
SI
NO
¿Ha hecho daño alguna vez a sus mascotas en el hogar?
SI
NO
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